東京ミッドタウン先端医療研究所

閉じる

資料請求・お問い合わせフォーム

無料進呈 書籍「名医に聞くあきらめないがん治療」をはじめ、「症例集」「患者様の声」など、情報満載の資料を進呈します

■お電話でもお問い合わせいただけます。
03-5413-7920(月曜~金曜:9:00-17:00 ※祝日除く)

P5がんゲノムレポート(がん細胞遺伝子検査)についてのお問い合わせも、当フォームより承っております。
※検査をご希望の方は、お電話(03-5413-7920)にてご連絡をお願いいたします。

STEP1 ご相談内容・お客さま情報登録

【ご登録フォーム】

この色のついた項目は入力必須項目です。必ずご入力ください。

お申込者

必須

 

お名前

必須

 名

 

お名前(ふりがな)

必須

E-mail

必須

E-mail(確認入力)

必須

電話番号

必須

資料請求

任意

ご住所

任意

※資料請求をご希望の方はご入力ください。

〒 

都道府県

市区群

町名・番地・マンション名・部屋番号

お問い合わせ内容

任意

個別の症状や治療についてのご相談は、お電話・メールではお答えできないこともございますので、ご了承ください。
よろしければ、当施設医師による個別の「無料医療相談」をご利用ください。

>>無料医療相談フォームはこちら

「プライバシーポリシー」をご確認のうえ、同意される方は確認画面へお進みください。

確認画面へ

お急ぎの方、フォームへの入力が面倒な方は、お電話にてお申込みください。03-5413-7920 お電話受付時間: 月曜~金曜 9:00-17:00(祝日除く)
  • 当フォームからのお問い合わせは、原則翌診療日までにご返答いたします。もしご返事を差し上げていない場合は、大変お手数ではございますがお電話にてご確認をお願いいたします。
  • ご予約の変更、キャンセルにつきましてはお電話にてご連絡ください。
    お急ぎの際は 03-5413-7920 までお電話でご連絡ください。 
このサイトはプライバシー保護のため、SSL暗号化通信を採用(導入)していますので、お客さま情報の送信は安心して行っていただけます。

閉じる